DEATH REGISTRATION FORM
Date of Death:* मृत्यु का दिनांक Can't be blank Mobile No :* मोबाइल न Can't be blank
Deceased Name मरने वाले का नाम Can't be blank Deceased Gender: लिंग
Mother's Name:* माता का नाम Can't be blank Father's/Husband's Name* पिता@पति का नाम Can't be blank
Death Place* मृत्यु स्थान Address of Death Place: मृत्यु स्थान का पता Can't be blank
Deceased age (in Year): मरने वाले की उम्र वर्षो में Can't be blank Informer Address:* सुचना देने वाले का पता Can't be blank
Permanent Address of Deceased* मरने वाले का स्थायी पता District जिला Can't be blank
State* र्पदेश Can't be blank Religion धर्म
Is Rural/Urban? शहर से या देहात से Deceased Occupation मरने वाले का ब्यवसाय
Treatment Before death: मृत्यु के पूर्व चिकित्सा Whether Pregnency Death क्या मृत्यु प्रेगनेंसी में हुई हैं
Is Medically Certified? क्या मेडिकली सर्टिफाइड है
Cause of Death मरने का कारन Can't be blank
Is habitual of drinking? क्या शराब पीते हैं
If habitual of tobacco? क्या तम्बाखू खाते हैं
If habitual of supari / pan? क्या सुपारी या पान खाते    हैं
If habitual of smoke? क्या धूम्रपान करते हैं
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